כשאדם מאבד את היכולת לתפקד באופן עצמאי, הוא זקוק מן הסתם לעזרה. ליתר דיוק לעזרה משמעותית, ואפילו להשגחה מסביב לשעון. במצב כזה ישנן הוצאות כספיות גבוהות מאוד, ולכן נדרש גם סיוע כלכלי. כשיש פוליסת ביטוח סיעודי, זה הזמן כמובן לממש אותה – אבל יש לא מעט מקרים שבהם חברת הביטוח מערימה קשיים. אם גם אתם נתקלתם בחומת אטימות וסירוב, מומלץ לשקול את האופציה של פנייה לעורך דין מומחה בתחום, וכאן בעמוד תמצאו פירוט של הדרכים שבהן איש מקצוע זה מסייע לפונים אליו.

בירור הזכויות ותמונת מצב מדויקת

הפעולה הראשונה שיבצע עורך דין מומחה לתביעות סיעוד היא בדיקת כל הנתונים, כדי לפרוס בפניכם תמונת מצב מלאה ומדויקת. לשם כך הוא יבחן את הפוליסה, כדי להבין מה היא כוללת, וכמו כן יעבור על המסמכים הרפואיים שבידיכם כדי לבדוק אם הנסיבות מאפשרות להפעיל את הביטוח. לאחר כל הבדיקות עורך הדין המומחה לסיעוד ימליץ על דרך הפעולה המיטבית מול חברת הביטוח.

חשוב להדגיש כי אין הבדל בין פוליסת ביטוח פרטית לבין פוליסה שנרכשה דרך קופת החולים כחלק מהשב"נ. גם במקרה השני בסופו של דבר בעלת הפוליסה היא חברת ביטוח, וההליך מולה זהה.

כיצד מוגדר "מצב סיעודי"?

מצב סיעודי הוא מצב שבו אדם לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו פעולות יומיומיות שמוגדרות כבסיסיות: רחצה (כולל כניסה למקלחת ללא עזרה), שליטה על הסוגרים, הליכה ללא סיוע, מעבר משכיבה לישיבה או מישיבה לעמידה, לבישת בגדים ופשיטתם ואכילה ושתייה.

כשאדם לא מסוגל – עקב מגבלה פיזית או קוגניטיבית – לבצע 4 מהפעולות הנ"ל או יותר, הוא יוגדר כסיעודי.

חוות דעת רלוונטית וייעוץ מועיל

במידת הצורך עורך דין מומחה לתביעות סיעוד יעזור לכם גם להשיג את חוות הדעת שחברות הביטוח דורשות. בכל מקרה חשוב להדגיש כי חברת ביטוח זכאית לדרוש מכל מבוטח או מבוטחת להתייצב גם אצל רופא מטעמה, ועורך דין אחראי ומנוסה יספק לכם המלצות ספציפיות כדי שתגיעו מוכנים לבדיקה זו.

יש גם מקרים שבהם חברות ביטוח שולחות חוקרים פרטיים להתחקות אחרי מבוטחים, וגם לתרחיש זה תקבלו ייעוץ מועיל. 

שינוי מאזן הכוחות מול חברת הביטוח

כשאדם פונה לחברת ביטוח הוא נמצא בנחיתות בלתי נמנעת מול אותו גוף גדול ובעל כוח רב. חשוב לזכור שחברות הביטוח מחזיקות מחלקות משפטיות ולכן לאדם פרטי ללא ידע משפטי קשה להתמודד מולן. לעומת זאת, כשנעזרים בשירות של עורך דין סיעוד משתנה מיד מאזן הכוחות ונוצר איזון. עצם ההתייצבות מול חברת הביטוח עם איש מקצוע מנוסה גורמת לחברה לא פעם לשנות את ההתייחסות לתביעה, כך שלא יהיה צורך בעוד הליכים משפטיים.

פנייה לבית משפט

אם חברת הביטוח ממשיכה להערים קשיים על תשלום הגמלה שהתחייבה לה בפוליסה, ניתן לפנות לקבלת סעד משפטי. כשהתביעה מתבררת בפני שופט או שופטת, עורך דין מיומן שמייצג את האדם שהפך לסיעודי יציג את כל המסמכים הרפואיים וחוות הדעת הרלוונטיות, ינטרל את ניסיונות ההתחמקות של חברת הביטוח ויוביל לתשלום הגמלה הכל כך נחוצה.